Autor:
Daniel Maceira
Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Buenos Aires, Argentina.
Las reformas de salud han sido objeto de gran debate en América Latina desde el inicio de los años noventa. Por un lado, hay aquellos que afirman que los instrumentos utilizados en la reforma no son apropiados y, sin hacer evaluaciones en profundidad sobre los motivos que llevan al éxito o al fracaso de las mismas, afirman que los instrumentos utilizados en la reforma no han sido apropiados. Por otro, hay los que dicen que las reformas han resultado en mejoras de eficiencia en la gestión y entrega de los servicios sin basar sus informaciones en adecuada evidencia factual o estadística. Pero hay algunos elementos que poco han sido tomados en cuenta en los procesos de implementación de las reformas de salud, los cuales pueden ser resumidos en el compromiso político de los actores involucrados en consensuar y avanzar con el proceso de reforma y el grado de resistencia de determinados actores relevantes, como los profesionales de salud, en su implementación.
La realidad de América Latina muestra claramente que si no hay consenso del los actores cuanto al proceso de implementación y si los incentivos para que se logren este consenso no están puestos, difícilmente se podrá lograr un buen resultado en la implementación de los instrumentos de reforma, por más adecuados que estos sean al proceso de cambio deseado.
El trabajo de Daniel Maceira contribuye para el entendimiento de los modelos de reforma de salud utilizados en América Latina, de la aplicación de los instrumentos de reforma y de los problemas asociados a esta implementación. El trabajo presenta, luego después de la introducción, el marco analítico utilizado, donde se destaca la existencia de tres modelos de reforma de salud.
En la sección siguiente, se analizan en detalle las visiones de estos tres modelos: un primero que se sintetiza en la Visión del Informe Anual de 1993 del Banco Mundial, caracterizado por la síntesis de los instrumentos que deberían ser utilizados en las reformas; un segundo modelo, alternativo, basado en la visión que privilegia los aspectos normativos de la organización del estado para la implementación de las reformas y minimiza el tema económico, de los incentivos y de la racionalización de los procesos de financiamiento y una tercera visión que busca integrar las dos visiones interiores a partir de la constatación de la fragmentación existente en los procesos de salud de la Región. Como ejemplos de estos tres modelos de reforma tenemos la Reforma Chilena de 1981, la Reforma de Salud de Brasil, a partir de 1988 y la reforma de Salud Colombiana, de 1992.
En secuencia se evalúan las experiencias latino-americanas de reforma de salud, basadas en estos tres modelos, y las dificultades en lograr resultados, basados en: (a) la amplitud de los objetivos de reforma frente a la limitación de los recursos y de la capacidad de gestión para poner en marcha adecuadamente los instrumentos de reforma; (b) la puja de intereses entre los actores del sector salud. y la falta de capacidad de los gobiernos en consensuar los cambios con múltiples actores, retrasando su implementación, o incluso limitando su alcance y (c) la heterogeneidad de las necesidades de la demanda sobre la cual el tomador de decisiones de política debe actuar, reflejadas en las diferencias étnicas, culturales, de distribución del ingreso o geográfica de la población que se quiere alcanzar.
Sobre la base de estas discusiones se presentan las principales conclusiones que muestran claramente que los problemas de economía política enunciados son más importantes, en los procesos de implementación de las reformas, que la discusión estéril de la adecuación de los instrumentos de reforma. En otras palabras, temas como descentralización, mecanismos de pago, sistemas de información, son importantes elementos para la reforma y se prueban eficaces en contextos donde la economía política de los procesos de implementación es favorable. Pero en América Latina, parece no haber sido este el cuadro de implementación de las reformas de salud en muchos contextos nacionales, haciendo que los avances de las reformas hayan sido, hasta el momento, limitados en algunos contextos nacionales.
Este trabajo fue escrito en 2005 como uno de los documentos de apoyo a la Estrategia de Salud del Banco, pero solo en esto momento se encuentra editado para la lectura de aquellos que se interesan por los problemas reales de implementación de las reformas de salud en América Latina.
Elaborado por Carlos Bardález del Águila
El presente trabajo se realizó en el marco de la línea de acción de PRAES denominada “Descentralización del sector de salud peruano”, con el propósito de contribuir al proceso de descentralización en salud, mediante la puesta a disposición de diversos actores políticos y técnicos de reflexiones sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la revisión de algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país.
El primer capítulo del presente documento contiene una breve descripción de los antecedentes y el contexto del proceso de descentralización peruano, abordando primero los aspectos generales de la descentralización política, para luego revisar lo particular del sector salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atención, así como las diversas iniciativas de descentralización y desconcentración que se han llevado a cabo en los últimos años en el país. Asimismo, este capítulo revisa el marco legal del proceso de descentralización en salud, constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de ámbitos de competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayoría de funciones asignadas
a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no requerirían transferencia, con excepción de la “gestión de la atención primaria”. Finalmente, se efectúa un balance y se analiza las perspectivas de la descentralización local en salud.
El segundo capítulo busca contribuir a la formulación de un marco conceptual para la descentralización de nivel local, desarrollando en primer término y brevemente la descentralización local en los procesos de descentralización en los países de la región. Lamentablemente, la mayor parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el capítulo aborda el rol del gobierno local en el proceso de descentralización sobre la base del análisis del marco legal y la comparación de las funciones asignadas en las leyes orgánicas de los gobiernos regionales y locales. Se señala que la descentralización de la provisión de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su régimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento y de gestión de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislación sobre descentralización permitiría. Luego se propone que la descentralización debe ser conceptuada como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Finalmente, se señala las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse, sobre la base del análisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opción que se escoja, el adecuado desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación.
Finalmente, cabe señalar que en el documento se defiende un proceso de descentralización que respete la lógica de redes, la cual introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los recursos sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Las opciones que no consideren estos aspectos son insostenibles económica y socialmente; ello implicaría entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravaría la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios.
salud.
De ello se deduce que la calidad de la atención es un requisito fundamental, orientado a otorgar seguridad a los usuarios, minimizando los riesgos en la prestación de servicios; lo cual conlleva a la necesidad de implementar un sistema de gestión de calidad en todas las instituciones prestadoras del sistema de salud, que pueda ser evaluado regularmente, para lograr mejoras progresivas en cuanto a la calidad.
El Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), concebido por el Ministerio de Salud del Perú identifica la calidad de la atención como un principio básico de la atención en salud, estableciendo que la calidad es el conjunto de características técnico científicas, humanas y materiales que debe tener la atención de salud que se brinda a los usuarios.
El sistema considera entre sus componentes el de Garantía y Mejoramiento y el de Información para la Calidad, que comprenden un conjunto de estrategias, metodologías, instrumentos y procedimientos que permitan contar con evidencias, de manera permanente y organizada, sobre la calidad de atención y niveles de satisfacción de los usuarios internos y externos.
En este sentido la medición del “estado de calidad” previa a cualquier intervención es una manera acertada de comenzar a conocer la magnitud de las capacidades y imitaciones de la atención de salud.
Un parámetro de mucha utilidad es una “línea base” que constituya una referencia que permita el monitoreo y evaluación de las acciones realizadas, a partir del cual se generan insumos y razones motivadoras para mejorar la calidad en la prestación de los servicios de salud.
Para ello se han utilizado los estándares e indicadores de calidad, y un conjunto de instrumentos de soporte para la medición de los niveles de calidad, consensuados con los niveles gerenciales y prestacionales, que fueron alcanzados, luego de su validación por la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud del MINSA a las Direcciones de Salud de todo el País, que luego de su aplicación y levantamiento de información, se alcanzaron al nivel central, con lo cual es ha logrado este documento.
