Autor:
Daniel Maceira
Investigador Titular del Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). Buenos Aires, Argentina.
Las reformas de salud han sido objeto de gran debate en América Latina desde el inicio de los años noventa. Por un lado, hay aquellos que afirman que los instrumentos utilizados en la reforma no son apropiados y, sin hacer evaluaciones en profundidad sobre los motivos que llevan al éxito o al fracaso de las mismas, afirman que los instrumentos utilizados en la reforma no han sido apropiados. Por otro, hay los que dicen que las reformas han resultado en mejoras de eficiencia en la gestión y entrega de los servicios sin basar sus informaciones en adecuada evidencia factual o estadística. Pero hay algunos elementos que poco han sido tomados en cuenta en los procesos de implementación de las reformas de salud, los cuales pueden ser resumidos en el compromiso político de los actores involucrados en consensuar y avanzar con el proceso de reforma y el grado de resistencia de determinados actores relevantes, como los profesionales de salud, en su implementación.
La realidad de América Latina muestra claramente que si no hay consenso del los actores cuanto al proceso de implementación y si los incentivos para que se logren este consenso no están puestos, difícilmente se podrá lograr un buen resultado en la implementación de los instrumentos de reforma, por más adecuados que estos sean al proceso de cambio deseado.
El trabajo de Daniel Maceira contribuye para el entendimiento de los modelos de reforma de salud utilizados en América Latina, de la aplicación de los instrumentos de reforma y de los problemas asociados a esta implementación. El trabajo presenta, luego después de la introducción, el marco analítico utilizado, donde se destaca la existencia de tres modelos de reforma de salud.
En la sección siguiente, se analizan en detalle las visiones de estos tres modelos: un primero que se sintetiza en la Visión del Informe Anual de 1993 del Banco Mundial, caracterizado por la síntesis de los instrumentos que deberían ser utilizados en las reformas; un segundo modelo, alternativo, basado en la visión que privilegia los aspectos normativos de la organización del estado para la implementación de las reformas y minimiza el tema económico, de los incentivos y de la racionalización de los procesos de financiamiento y una tercera visión que busca integrar las dos visiones interiores a partir de la constatación de la fragmentación existente en los procesos de salud de la Región. Como ejemplos de estos tres modelos de reforma tenemos la Reforma Chilena de 1981, la Reforma de Salud de Brasil, a partir de 1988 y la reforma de Salud Colombiana, de 1992.
En secuencia se evalúan las experiencias latino-americanas de reforma de salud, basadas en estos tres modelos, y las dificultades en lograr resultados, basados en: (a) la amplitud de los objetivos de reforma frente a la limitación de los recursos y de la capacidad de gestión para poner en marcha adecuadamente los instrumentos de reforma; (b) la puja de intereses entre los actores del sector salud. y la falta de capacidad de los gobiernos en consensuar los cambios con múltiples actores, retrasando su implementación, o incluso limitando su alcance y (c) la heterogeneidad de las necesidades de la demanda sobre la cual el tomador de decisiones de política debe actuar, reflejadas en las diferencias étnicas, culturales, de distribución del ingreso o geográfica de la población que se quiere alcanzar.
Sobre la base de estas discusiones se presentan las principales conclusiones que muestran claramente que los problemas de economía política enunciados son más importantes, en los procesos de implementación de las reformas, que la discusión estéril de la adecuación de los instrumentos de reforma. En otras palabras, temas como descentralización, mecanismos de pago, sistemas de información, son importantes elementos para la reforma y se prueban eficaces en contextos donde la economía política de los procesos de implementación es favorable. Pero en América Latina, parece no haber sido este el cuadro de implementación de las reformas de salud en muchos contextos nacionales, haciendo que los avances de las reformas hayan sido, hasta el momento, limitados en algunos contextos nacionales.
Este trabajo fue escrito en 2005 como uno de los documentos de apoyo a la Estrategia de Salud del Banco, pero solo en esto momento se encuentra editado para la lectura de aquellos que se interesan por los problemas reales de implementación de las reformas de salud en América Latina.
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