DESCENTRALIZACIÓN EN SALUD Y GOBIERNOS LOCALES

Elaborado por Carlos Bardález del Águila

El presente trabajo se realizó en el marco de la línea de acción de PRAES denominada “Descentralización del sector de salud peruano”, con el propósito de contribuir al proceso de descentralización en salud, mediante la puesta a disposición de diversos actores políticos y técnicos de reflexiones sobre aspectos teóricos y el rol que debieran cumplir los gobiernos locales en dicho proceso. Finalmente, se analiza posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse para profundizarlo. Estas reflexiones se basan en la revisión de algunos antecedentes históricos y los aspectos legales del actual proceso de descentralización en salud que se desarrolla actualmente en nuestro país.
El primer capítulo del presente documento contiene una breve descripción de los antecedentes y el contexto del proceso de descentralización peruano, abordando primero los aspectos generales de la descentralización política, para luego revisar lo particular del sector salud, detallando el desarrollo del primer nivel de atención, así como las diversas iniciativas de descentralización y desconcentración que se han llevado a cabo en los últimos años en el país. Asimismo, este capítulo revisa el marco legal del proceso de descentralización en salud, constatando dos hechos importantes: a) la gran amplitud de ámbitos de competencia que les incumben a los gobiernos locales y su potencial contribución en la mejora de los niveles de salud de la población, desde un enfoque integral de la salud; b) la gran mayoría de funciones asignadas
a los gobiernos locales vienen siendo ejercidas actualmente en mayor o menor grado y no requerirían transferencia, con excepción de la “gestión de la atención primaria”. Finalmente, se efectúa un balance y se analiza las perspectivas de la descentralización local en salud.
El segundo capítulo busca contribuir a la formulación de un marco conceptual para la descentralización de nivel local, desarrollando en primer término y brevemente la descentralización local en los procesos de descentralización en los países de la región. Lamentablemente, la mayor parte de estas experiencias han estado restringidas exclusivamente a la descentralización de los servicios de salud y poco se ha avanzado en el desarrollo de capacidades de gobierno en salud en los distintos niveles de gobierno. Posteriormente, el capítulo aborda el rol del gobierno local en el proceso de descentralización sobre la base del análisis del marco legal y la comparación de las funciones asignadas en las leyes orgánicas de los gobiernos regionales y locales. Se señala que la descentralización de la provisión de servicios de salud requiere precisar un nuevo modelo de organización y gestión de los servicios de salud, definiendo aspectos relacionados con su régimen propiedad y sistemas de gobernabilidad, así como los modelos de gerencia, financiamiento y de gestión de los recursos humanos, describiendo las posibles alternativas que la legislación sobre descentralización permitiría. Luego se propone que la descentralización debe ser conceptuada como un cambio institucional, con tres componentes: a) la democratización del Estado; b) la modernización y reforma del Estado; c) la descentralización política. Finalmente, se señala las posibles alternativas en términos de modelos de descentralización que pudieran escogerse, sobre la base del análisis de las ventajas del ejercicio de determinadas funciones en los niveles regionales y locales. Se menciona que cualesquiera sea la opción que se escoja, el adecuado desempeño de las funciones de salud por cada uno de los niveles de gobierno requiere construir una sólida relación intergubernamental de cooperación y complementación.
Finalmente, cabe señalar que en el documento se defiende un proceso de descentralización que respete la lógica de redes, la cual introduce explícitamente la necesidad de un nivel de escala mínimo para dos dimensiones de la gestión de los servicios: a) la organización y gestión de las operaciones de prestación de servicios de salud por las microrredes; y, b) la administración de los recursos sanitarios y el soporte técnico a estas últimas por parte de las redes. Las opciones que no consideren estos aspectos son insostenibles económica y socialmente; ello implicaría entregar los establecimientos de salud ubicados en los municipios a su respectivo gobierno local, fragmentando la red de servicios y dispersando los escasos recursos existentes. Es evidente que ello agravaría la iniquidad en la distribución de los recursos sanitarios.

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